服務對象所屬學校 / 所屬機構*

服務對象是否殘疾學童?*
是 否

如是殘疾學童, 請選出殘疾類別(可選多項) 智障
唐氏綜合症
肢體傷殘
腦癱/腦麻痺
聽障
視障
注意力不足過動症
自閉症
其他

是否持有以下證明/領取以下津貼(可選多項) 傷殘證
傷殘津貼
書簿津貼
綜合社會保障援助
沒有
其他

同住家庭成員包括參加者一共多少人？

每月家庭收入 (HK$)*
0 - 9,999
10,000 - 19,999
20,000 - 29,999
30,000 - 39,999

家長/照顧者姓名*

與服務對象關係*